（三）舉報(bào)投訴、網(wǎng)絡(luò)輿情發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線索的接收與處置

（1）縣級(jí)醫(yī)保系統(tǒng)各單位收到群眾關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管的舉報(bào)投訴時(shí)，需熱情接待，嚴(yán)禁推諉，屬于本單位職權(quán)范圍內(nèi)的事情，要不等不靠，主動(dòng)處理。對(duì)于超出自身職權(quán)范圍的事項(xiàng)，應(yīng)先做好案件來(lái)源登記，隨后及時(shí)轉(zhuǎn)交縣醫(yī)保行政部門，由縣醫(yī)保行政部門交辦處置。

（2）縣醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)信訪投訴的科室在初步掌握情況后，按照職責(zé)分工將《來(lái)電來(lái)訪問(wèn)題線索登記表》交辦給局屬單位進(jìn)行核查處理。涉及信訪投訴醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)方面的問(wèn)題線索，原則上移交縣醫(yī)保經(jīng)辦中心核查處置；涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)或參保個(gè)人違法行為的問(wèn)題線索，原則上移交縣醫(yī)?；鸸芾碇行暮瞬?。職能存在交叉重疊的，以縣醫(yī)保行政部門批辦意見(jiàn)為準(zhǔn)。預(yù)警發(fā)現(xiàn)的網(wǎng)絡(luò)輿情，按照《漢中市醫(yī)療保障系統(tǒng)輿情監(jiān)測(cè)平臺(tái)管理辦法》處置。

三、協(xié)議處理與行政處罰流程規(guī)范

（一）協(xié)議處理流程

（1）啟動(dòng)稽核與調(diào)查

1.稽核啟動(dòng)?？h醫(yī)保經(jīng)辦中心依據(jù)管理職責(zé)或者通過(guò)日?；?、智能審核渠道獲取的違約行為線索，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)線索或者收到材料之日起10個(gè)工作日內(nèi)展開初步核查。初步核查后，認(rèn)為存在違約事實(shí)需要查處的，報(bào)請(qǐng)縣醫(yī)保經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)人決定是否啟動(dòng)稽核程序。啟動(dòng)稽核后，需書面通知被稽核單位。

通過(guò)舉報(bào)投訴、上級(jí)交辦、行政部門交辦等渠道獲取違約行為線索，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)線索或者收到材料之日起10個(gè)工作日內(nèi)啟動(dòng)稽核程序?；颂幚砗?，需書面向交辦部門報(bào)告處置情況。

2.人員回避。調(diào)查工作需由兩名及以上稽核人員承擔(dān)。若參與違約案件處理的相關(guān)人員與被稽核對(duì)象存在直接利害關(guān)系的，應(yīng)主動(dòng)回避。被稽核對(duì)象有權(quán)以口頭形式或者書面形式申請(qǐng)稽核人員回避。

3.證據(jù)收集?；巳藛T應(yīng)秉持客觀、公平、全面的原則開展案件調(diào)查并收集證據(jù)。調(diào)取證據(jù)時(shí)，優(yōu)先獲取原件、原物，如果不宜搜集原件原物可以調(diào)取復(fù)制件、影印件、電子數(shù)據(jù)拷貝件，或采用視頻、照片等形式。復(fù)制件、影印件、電子數(shù)據(jù)拷貝件需由證據(jù)提供人核對(duì)后，注明與原件一致，并注明日期、出處，由提供人簽名或蓋章。收集程序必須符合法律、行政法規(guī)規(guī)定。

4.詢問(wèn)實(shí)施?；巳藛T可以詢問(wèn)被稽核對(duì)象及其他有關(guān)單位和個(gè)人，詢問(wèn)過(guò)程應(yīng)當(dāng)由兩名以上稽核人員參加并且對(duì)詢問(wèn)對(duì)象進(jìn)行個(gè)別詢問(wèn)。詢問(wèn)應(yīng)當(dāng)制作筆錄，筆錄應(yīng)當(dāng)交被詢問(wèn)人核對(duì)，如有差錯(cuò)、遺漏，應(yīng)當(dāng)允許其更正補(bǔ)充。涂改部分應(yīng)當(dāng)由被詢問(wèn)人簽名并且摁手印的方式確認(rèn)。經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后，由被詢問(wèn)人在筆錄上逐頁(yè)簽名確認(rèn)。

5.協(xié)助調(diào)查。需要跨縣區(qū)或跨部門協(xié)查的，報(bào)由縣醫(yī)保行政部門移送調(diào)查。

（2）審核與處理

1.陳述申辯?；巳藛T調(diào)查結(jié)束后，形成問(wèn)題清單及處置意見(jiàn)，經(jīng)縣醫(yī)保經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)人初步同意后，提前告知(一般違約可口頭告知，重大案件必須書面告知)被稽核對(duì)象擬作出處理的事實(shí)、理由及依據(jù)。被稽核對(duì)象有陳述申辯權(quán)，陳述申辯意見(jiàn)要以書面形式提出?；巳藛T對(duì)陳述申辯意見(jiàn)進(jìn)行研究討論，必要時(shí)可召開專家論證會(huì)討論。被稽核對(duì)象自收到告知書起5個(gè)工作日內(nèi)，未行使陳述、申辯權(quán)的，縣醫(yī)保經(jīng)辦中心應(yīng)于20個(gè)工作日內(nèi)做出處理決定。形成的最終問(wèn)題清單應(yīng)當(dāng)由被稽核對(duì)象法定代表簽字確認(rèn)。如拒不簽字，應(yīng)當(dāng)在調(diào)查結(jié)論中注明情況。

2.稽核處理的審核。對(duì)違約事實(shí)清楚、處理依據(jù)充分的，縣醫(yī)保經(jīng)辦中心按照協(xié)議約定做出處理意見(jiàn)。涉及被稽核對(duì)象重大權(quán)益或具有重大社會(huì)影響的，縣醫(yī)保經(jīng)辦中心須進(jìn)行重大案件集體討論，報(bào)縣醫(yī)保行政部門研究處置后執(zhí)行，主要包括但不限于以下情形：

（1）對(duì)被稽核對(duì)象作出應(yīng)退回違規(guī)本金超出5000元(含)以上且按比例支付違約金的；

（2）中止、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的；

（3）涉及被稽核對(duì)象重大權(quán)益或具有重大社會(huì)影響的。

3.決定的執(zhí)行?；颂幚頉Q定做出后，被稽核對(duì)象應(yīng)當(dāng)在決定的期限內(nèi)予以履行。稽核處理決定的履行期限一般不超出30日。

被稽核對(duì)象對(duì)處理決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。期間，處理決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。

被稽核對(duì)象逾期不履行處理決定的，縣醫(yī)保經(jīng)辦中心可以從被稽核對(duì)象質(zhì)量保證金抵扣，或者按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議對(duì)被稽核對(duì)象予以暫停撥付、中止、解除醫(yī)保協(xié)議等處理，直至提請(qǐng)縣人民法院強(qiáng)制執(zhí)行，但要在暫停撥付、中止、解除醫(yī)保協(xié)議前書面告知。

4.時(shí)間期限。稽核案件應(yīng)當(dāng)自啟動(dòng)稽核之日起50個(gè)工作日內(nèi)做出處理決定。因案情復(fù)雜或者其他原因，不能在規(guī)定期限內(nèi)作出處理決定的，經(jīng)縣醫(yī)保經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以延長(zhǎng)30個(gè)工作日。案情特別復(fù)雜或者有其他特殊情況，經(jīng)延期仍不能作出處理決定的，應(yīng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)縣醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)人決定是否繼續(xù)延期，但原則上辦理總期限不超過(guò)6個(gè)月?？h醫(yī)保經(jīng)辦中心應(yīng)當(dāng)在稽核案件辦理完畢30個(gè)工作日內(nèi)將案件材料按照檔案管理的有關(guān)規(guī)定立卷并歸檔。

縣醫(yī)?；鸸芾碇行膯为?dú)代表醫(yī)保協(xié)議甲方對(duì)乙方（丙方）進(jìn)行稽核處理的流程，參照上訴標(biāo)準(zhǔn)和要求執(zhí)行。

（二）行政處罰流程

行政處罰流程按照《中華人民共和國(guó)行政處罰法》和國(guó)家醫(yī)保局《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》執(zhí)行，具體分工及要求如下：

（1）縣醫(yī)?；鸸芾碇行膶?duì)縣醫(yī)保行政部門移交的需行政處罰的問(wèn)題線索，以及日常檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的需要行政處罰的線索，應(yīng)當(dāng)指定兩名及以上具有醫(yī)療保障行政執(zhí)法資格的辦案人員負(fù)責(zé)具體案件的辦理。

（2）縣醫(yī)保行政部門業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)審核簽署法制意見(jiàn)，實(shí)施行政強(qiáng)制措施，開展聽證、行政復(fù)議和行政訴訟工作。

（3）縣醫(yī)?；鸸芾碇行霓k案人員負(fù)責(zé)案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告的匯報(bào)、文書的擬制與送達(dá)，縣醫(yī)保行政部門業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)案審會(huì)議的籌備、文書的簽閱與蓋章。行政處罰案件的處理意見(jiàn)及依據(jù)，應(yīng)當(dāng)由縣醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)人組織集體討論審定。立案審批表、行政處罰審批表、結(jié)案報(bào)告應(yīng)當(dāng)報(bào)縣醫(yī)保行政部門主要領(lǐng)導(dǎo)審簽。

（4）時(shí)限要求。立案通常不超過(guò)自收到材料之日起十五個(gè)工作日，特殊情況下經(jīng)縣醫(yī)保基金管理中心主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長(zhǎng)十五個(gè)工作日?？h醫(yī)保行政部門業(yè)務(wù)科室法制審核應(yīng)當(dāng)自收到案件資料之日起不超過(guò)十個(gè)工作日。行政處罰普通案件應(yīng)當(dāng)自立案之日起90日內(nèi)做出處理決定。因案情復(fù)雜或者其他原因，不能在規(guī)定期限內(nèi)作出處理決定的，經(jīng)縣醫(yī)?；鸸芾碇行闹饕?fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以延長(zhǎng)30日。案情特別復(fù)雜或者有其他特殊情況，經(jīng)延期仍不能作出處理決定的，應(yīng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)縣醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)人集體討論決定是否繼續(xù)延期，但最長(zhǎng)不得超過(guò)60日?？h醫(yī)保基金管理中心應(yīng)當(dāng)在行政處罰案件辦理完畢30個(gè)工作日內(nèi)將案件材料按照檔案管理的有關(guān)規(guī)定立卷并歸檔。

（5）行政處罰的跟蹤處置

1.逾期處置。當(dāng)事人逾期不履行行政處罰決定的，依法送達(dá)《督促履行行政處罰催告書》進(jìn)行催告，10日內(nèi)拒不履行的，報(bào)送縣醫(yī)保行政部門向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，并每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款，加處罰款的數(shù)額不超出罰款的數(shù)額。

2.延期或者分期繳納罰款。當(dāng)事人確有經(jīng)濟(jì)困難，需要延期或者分期繳納罰款的，應(yīng)當(dāng)向縣醫(yī)保行政部門提出書面申請(qǐng)。由縣醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，書面告知當(dāng)事人延期或者分期的期限和數(shù)額。

（三）行政處罰移交和協(xié)議處理范圍

（1）經(jīng)查實(shí)，縣醫(yī)保經(jīng)辦中心日?；?、費(fèi)用審核、協(xié)議核查等途徑中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在下列違規(guī)情形之一，應(yīng)當(dāng)移交縣醫(yī)保行政部門，再由縣醫(yī)保行政部門移交縣醫(yī)?；鸸芾碇行膶?shí)施行政處罰：

1.發(fā)現(xiàn)存在涉嫌欺詐騙保的情形；

2.發(fā)現(xiàn)參保個(gè)人存在超出協(xié)議處理范疇的違法違規(guī)行為，包括：參保人違反《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理?xiàng)l例》第41條第1-3款規(guī)定的行為，拒不退回醫(yī)?；饟p失；或以騙取醫(yī)療保障基金為目的實(shí)施第41條規(guī)定的，屬于欺詐騙保的行為；

3.依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》以及“兩高一部”《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》等規(guī)定，應(yīng)給予行政處罰的其它情形。具體包括但不局限于下列情形：

①故意將醫(yī)保不予報(bào)銷的費(fèi)用違規(guī)納入報(bào)銷范圍或?qū)⑨t(yī)保不報(bào)銷的費(fèi)用串換成可報(bào)銷的費(fèi)用，以及把低支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，串換成高支付標(biāo)準(zhǔn)的同類項(xiàng)目，且長(zhǎng)期違規(guī)收費(fèi)，未進(jìn)行自查自糾與整改的違法違規(guī)行為。

②針對(duì)與病歷癥狀毫無(wú)關(guān)聯(lián)的項(xiàng)目，開展檢查檢驗(yàn)、藥品耗材使用等過(guò)度診療行為，存在主觀故意，長(zhǎng)期違規(guī)收費(fèi)且未開展自查自糾與整改的違法違規(guī)行為。

③《陜西省醫(yī)療保障基金監(jiān)管常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題匯編》及歷次檢查明確列入違規(guī)情形，屢查屢犯的違法違規(guī)行為。

④已明確組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾，仍未進(jìn)行整改的違法違規(guī)行為。

⑤其他涉嫌欺詐騙保的違法違規(guī)行為。

（2）經(jīng)查實(shí)，局屬單位在現(xiàn)場(chǎng)稽核、數(shù)據(jù)篩查、行政檢查、線索核查等途徑中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)符合下列違規(guī)情形之一，應(yīng)由本單位自行進(jìn)行協(xié)議處理或督幫自查，不再進(jìn)行移交移送。

1.《醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》之外的違規(guī)違約問(wèn)題；

2.符合行政處罰條款中不予處罰情形的；

3.其他應(yīng)當(dāng)協(xié)議處理的情形。包括但不局限于下列情形：

①違法違規(guī)問(wèn)題危害輕微，且有自查自糾或主動(dòng)整改行為的。

②《陜西省醫(yī)療保障基金監(jiān)管常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題匯編》、省飛行檢查等問(wèn)題清單之外，初次發(fā)現(xiàn)的違法情形，尚未造成較大社會(huì)危害和影響的。

③定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)單項(xiàng)檢查中違法違規(guī)金額低于1000元，且不涉及欺詐騙保情形的。

④違規(guī)行為有明確依據(jù)、存在部分合理性或者在行業(yè)內(nèi)部存在爭(zhēng)議的情形。

⑤其他不宜開展行政處罰的違規(guī)違約行為。

四、監(jiān)督審查

（一）案件線索查辦情況的監(jiān)督?？h醫(yī)保行政部門加強(qiáng)對(duì)問(wèn)題線索核查處置，以及行政處罰、協(xié)議處理的實(shí)施情況的監(jiān)督，指導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完善管理制度，適時(shí)組織人員對(duì)上級(jí)交辦和部門移交的線索查辦情況進(jìn)行督查復(fù)核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)整改。

（二）協(xié)議處理和行政處罰的審查。局屬單位要嚴(yán)格按照醫(yī)保協(xié)議處理和行政處罰流程辦理案件，在作出涉及被處理對(duì)象重大權(quán)益或具有重大社會(huì)影響（同前）的醫(yī)保協(xié)議處理決定前，須進(jìn)行重大案件集體討論，并報(bào)縣醫(yī)保行政部門進(jìn)行司法審查和程序?qū)彶椋?/font>醫(yī)保行政部門應(yīng)于7個(gè)工作日內(nèi)出具審核意見(jiàn)。醫(yī)保行政部門每季度對(duì)局屬單位實(shí)施的醫(yī)保協(xié)議處理和行政處罰卷案進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。